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提交信息

为保障患者用药安全，公司有专业人员负责药物不良反应相关工作。如果您或您的家属使用我公司药物时发生了疑似不良反应事件，可向我公司药物警戒部反映：1. 直接拨打左侧客服热线反馈，工作日：早8点-晚5点，由工作人员解答您疑问，其他时间请留下您的联系方式，点点淘将根据电话录音，尽快和您联系；2. 可直接在线提交提交不良反应报告，点击下方链接即可。

药品不良反应反馈表

（敬请按照提示信息填写或选择,手机用户可扫描下面二维码后填写）
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1.患者信息

(请填写姓名或姓名拼音缩写，或姓氏，如张先生。)

(请点击选择)

(可请点击框体后直接修改年月日（但不要改变格式）或点下面日历框修改选取)

(请填写手机或固定电话号码)

(只能上传.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件，且不超过20M)

2.药品信息

(提供照片，照片需要清晰地拍到四个信息：药品名称、批准文号、产品批号、上市许可持有人。)

3.不良反应过程信息

(填写多个涉及的可疑药物信息，包括联合用药情况)

(描述参考格式：患者因患XX疾病或XX原因，XX年XX月XX日使用XX药，药品的用法用量，XX年XX月XX日XX时出现了XX不良反应症状（比如瘙痒、红肿，请具体描述），何时停药等。)

(请点击选择)

(例如：XX年XX月XX日XX时采取未停药或已停药或服用XXXX药品。)

(请点击选择)

4.报告者信息

（请点击请选择）

(填写姓名或姓名拼音缩写，或姓氏，如张先生。)

(请填写报告者职业)

(请填写手机或固定电话。)

提交

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药品不良反应反馈表

1.患者信息

2.药品信息

3.不良反应过程信息

4.报告者信息

0579-86358017